החברה הישראלית לרגל סוכרתית וריפוי פצעים
הצטרפות לחברה הישראלית לרגל סוכרתית וריפוי פצעים
שימו לב:
נא למלא את כל הפרטים האישיים בעברית - לפרטים נוספים או בעיות: Idfwhs@ima.org.il
פרטים אישיים
שם פרטי
שם משפחה
תואר
מין
ת.ז
תאריך לידה
דוא"ל
מספר טלפון
מקום עבודה
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שם המוסד
התמחות
שייכות
כתובת
רחוב
מספר
עיר
מיקוד (נא למלא 7 ספרות)
הצהרה
לאחר קבלת הבקשה, בתחילת הרבעון הבא יישלח מייל עם בקשה לביצוע תשלום בטופס מקוון.
החברות תיכנס לתוקף לאחר ביצוע התשלום